An Unusual Incidental Radiographic Finding – A Stapler Pin: A Case Report

Accidental discovery of a foreign object embedded in a tooth is not common. Children often have a habit of inserting objects into their mouth. Some of these objects can be accidentally ingested or even aspirated which can be a very frightening and a stressful experience. Herein, we report a case of a 7-year-old boy who presented with a stapler pin lodged in the root canal space of maxillary left deciduous central incisor.


INTRODUCTION
Accidental ingestion or aspiration of a variety of foreign objects is a common pediatric emergency.The discovery of foreign objects in teeth is a special situation, which is often diagnosed accidentally.Detailed case history, clinical and radiographic examinations are necessary to come to a conclusion about the nature, size and location of the foreign body as well as difficulties involved in its retrieval.Sometimes foreign objects get stuck in the root canals and children do not reveal to their parents because they are afraid of punishment.This situation is common in children.Majority of cases of accidental ingestion or aspiration of foreign objects in children occur between the ages of 6 months to 3 years and include a variety of objects like coins, marbles, pins, keys, rings and toys [1].Also, an injury of hard and soft tissues may occur as a consequence of children's habit to put foreign objects in mouth.These foreign objects may act as a potential source of infection and may later lead to a painful condition.In the present case, we report a stapler pin found incidentally on a radiograph of carious maxillary left deciduous central incisor.

CASE REPORT
A 7-year-old boy reported to the Department of Oral Medicine and Radiology, with a chief complaint of a pain in upper left back region that started 8 days ago.Pain was moderate, intermittent, throbbing, non-radiating, nonreferred and relieved by medications (Figure 1).An xray was advised for the upper left deciduous first molar.Occlusal caries was seen on the tooth 64 along with a radioopaque object resembling a stapler pin in root canal space of deciduous maxillary left central incisor which was superimposed with unerupted upper left permanent central incisor (Figure 2).To localize this foreign object additional parallax views were taken.On further questioning it was found that the child was playing with the stapler pin a week before, when it got stuck in his tooth.The child's attempts to remove the foreign object were futile.The incident was concealed from his parents as he was afraid of punishment.The timing of presentation enabled us to solve the problem by extraction of the affected tooth (after obtaining the written consent from the parents) as the permanent incisor was erupting.Subsequently, the maxillary left deciduous central incisor was extracted (Figure 3).This timely diagnosis and management of foreign object embedded in the tooth avoided further complications such as pain, bleeding and infection.

DISCUSSION
Various foreign objects have been reported lodged in the root canals and pulp chamber, which ranged from pencil leads [2], darning needles [3], metal screws [4], to beads [5] and stapler pins [6].In our case, a stapler pin was lodged into the root canal of the left maxillary deciduous central incisor.Grossman and Heaton [7] reported retrieval of indelible ink pencil tips, brads, tooth picks, adsorbent points and even a tomato seed from the root canals of anterior teeth left open for drainage.A radiograph can be of diagnostic significance especially if the foreign object is radioopaque.McAuliffe et al. [5] summarized various radiographic methods useful to localize radioopaque foreign objects as Parallax views, Triangulation techniques, Stereo Radiography and Tomography.Specialized radiographic techniques such as radiovisiography, 3D CAT scans can play a pivotal role in localization of foreign objects inside the root canal.
For retrieval of foreign objects from the pulp chamber or canal, ultrasonic instruments [8], the Masserann kit Address for correspondence: Monali GHODKE, Maharashtra Housing Board, M-45/2603, Yerwada, Pune-411006, Maharashtra, India; dentistmonali@gmail.com [9], modified Castroveijo needle holders [10] and other systems have been used.Ethylenediaminetetraacetic acid has been suggested as a useful aid in lubricating the canal when attempting to remove foreign object.The Steglitz forceps have also been described useful in silver points removal from the root canal.McCullock [11] suggested that access to the foreign object is improved if small amount of tooth structure is removed.According to Walvekar et al. [12], if the foreign object is snugly bound in the canal, the object may have to be loosened first; it should be removed with minimal damage to internal tooth structure to prevent perforation of the root.Complications can occur if these impacted foci of infection are not eliminated on time.Actinomycosis following placement of the piece of jewelry chain into a maxillary central incisor has been reported by Goldstein et al. [13].Chronic maxillary sinusitis of dental origin developed due to foreign objects pushed into maxillary sinus through the root canals was reported by Costa et al. [14].Serious complications like rupture of the common carotid artery, aortic pseudoaneurysms, esophageal tears and fistula, pericarditis and cardiac tamponade have also been reported [5,6].Attempts for removal of the object by the child or parent may result in accidental aspiration or ingestion with serious complications.In the present case, the child did not reveal the incident till the stapler pin was seen on the periapical radiograph.
This incident highlights the fact that parents should be advised to keep small objects out of reach of children.Although the presence of foreign objects retrieved from the root canals and pulp chambers of the permanent teeth have been reported, the presence of foreign objects found in the deciduous teeth is an uncommon situation.

KRATAK SADRŽAJ
Na laz stra nog te la u zu bu ni je čest.De ca ima ju obi čaj da uno se stra ne pred me te u usta.Ne ki od ovih pred me ta mo gu se slu čaj no progu ta ti ili čak udah nu ti u di saj ne pu te ve, što mo že bi ti ve o ma za stra šu ju će i stre sno is ku stvo.Ovo je pri kaz sed mo go di šnjeg de ča ka ko ji je do šao na pre gled i kod ko ga je pro na đe na mu ni ci ja za hef ta li cu u ka na lu ko re na mleč nog mak si lar nog le vog cen tral nog se ku ti ća.Ključ ne re či: stra na te la; hef ta li ca; mleč ni zu bi UVOD Gu ta nje ili aspi ra ci ja raz li či tih stra nih te la je čest hit ni slu čaj u pe di ja tri ji.Ot kri će stra nih te la u zu bi ma je po seb na si tu a ci ja, ko ja se če sto di jag no sti ku je slu čaj no.Neo p hod no je sa zna ti detalj nu isto ri ju slu ča ja i oba vi ti de talj ne kli nič ke i ra di o graf ske pre gle de, da bi se za klju či lo o pri ro di, ve li či ni i lo ka ci ji stra nog te la, te mo gu ćim te ško ća ma u nje go vom pro na la že nju.Po ne kad su stra na te la za gla vlje na u ka na lu ko re na zu ba, a de ca če sto iz stra ha pre ću te to svo jim ro di te lji ma.Zbog to ga je ova kva si tua ci ja kod de ce če šća.Naj ve ći broj slu ča je va slu čaj nog gu ta nja ili aspi ra ci je stra nih te la de ša va se kod de ce uz ra sta od šest me se ci do tri go di ne i ob u hva ta raz li či te pred me te, kao što su nov či ći, kli ke ri, igle, klju če vi, pr ste nje i igrač ki ce [1].Ta ko đe, kao po sledi ca na vi ke de ce da sta vlja ju stra ne pred me te u usta mo že do ći i do po vre de tvr dih i me kih tki va u usti ma.Ova stra na te la mo gu de lo va ti kao po ten ci jal ni iz vor in fek ci je i po ne kad mo gu u kasni jem sta di ju mu do ve sti do bol nih sta nja.Sle di pri kaz de ča ka kod ko jeg je slu čaj no pro na đe na mu ni ci ja za hef ta li cu na snimku ka ri je snog mleč nog mak si lar nog le vog cen tral nog se ku ti ća.

PRIKAZ SLUČAJA
Sed mo go di šnji de čak je pri mljen na Ode lje nje za oral nu me dici nu i ra di o lo gi ju sa glav nim te go ba ma u vi du bo la u gor njem le vom boč nom re gi o nu ko ji je tra jao du že od osam da na.Bol je bio ume ren, po vre men, po tmuo, ni je ira di rao u dru ge de lo ve i ni je pre sta jao na kon uzi ma nja anal ge ti ka (Sli ka 1).Na či njen je sni mak gor njeg le vog mleč nog pr vog mo la ra.Na rend gen skom snim ku uočen je oklu zal ni ka ri jes na zu bu 64.Ta ko đe, ra di oo pak ni obje kat na lik mu ni ci ji za hef ta li cu uočen je u ka na lu ko re na mleč nog mak si lar nog le vog cen tral nog se ku ti ća.On je bio su per po ni ran sa još ne iz ni klim gor njim stal nim le vim central nim se ku ti ćem (Sli ka 2).Da bi smo lo ka li zo va li ovaj pred met, na či nje no je još ne ko li ko sni ma ka s po me re nim uglom.Po tom je is pi ti va njem utvr đe no da se de te igra lo hef ta li com ne de lju da na ra ni je, ka da se mu ni ci ja hef ta li ce za gla vi la u nje go vom zu bu.De te je bez u spe šno po ku ša va lo da uklo ni stra no te lo iz zu ba.De te ovaj in ci dent ni je pri ja vi lo ro di te lji ma jer se bo ja lo ka zne.Na sre ću, vre me ka da se on de sio (vre me ni ca nja stal nog zu ba) omo gu ćilo je da se pro blem re ši va đe njem zu ba (na kon do bi ja nja pi sa ne sa gla sno sti ro di te lja).Mleč ni mak si lar ni levi cen tral ni se ku tić je iz va đen, a stal ni cen tral ni se ku tić je već ni cao (Sli ka 3).Bla go vre me no po sta vlje na di jag no za i br zo leče nje spre či li su na sta nak da ljih kom pli ka ci ja, kao što su bol, kr va re nje i in fek ci ja.

DISKUSIJA
U li te ra tu ri se mo že pro na ći mno štvo po da ta ka o raz li či tim stra nim te li ma ko ja su pro na la že na u ko mo ri pul pe i ka na lu ko re na, kao što su: mi ne za olov ke [2], igle za ši ve nje [3], metal ni šra fo vi [4], per le [5] i mu ni ci ja za hef ta li cu [6].U na šem pri ka zu slu ča ja mu ni ci ja za hef ta li cu je pro na đe na u ka na lu ko re na mleč nog mak si lar nog le vog cen tral nog se ku ti ća.Grosman (Gros sman) i Hi ton (He a ton) [7] su na ve li i po na la že nje vr ha he mij ske olov ke, či o de, čač ka li ce, ad sor bu ju ćih po e na i se me nki pa ra daj za u ka na lu ko re na pred njih zu ba ko ji su bi li osta vlje ni otvo re ni zbog dre na že.Ra di o gra fi ja je od po seb nog di jag no stič kog zna ča ja, na ro či to ako je stra no te lo ra di o o pakno.Ma ko lif (McA u lif fe) i sa rad ni ci [5] su pri ka za li raz li či te ra di o graf ske me to de ko je mo gu bi ti ko ri sne u lo ka li zo va nju ra di o o pak nog stra nog te la.To su pa ra lel ne me to de, teh ni ka tri an gu la ci je, ste reo ra di o gra fi ja i to mo gra fi ja.Spe ci ja li zo va ne ra di o graf ske teh ni ke, kao što su ra di o vi zi o gra fi ja i tro di men zio nal no CAT ske ni ra nje, mo gu ima ti ključ nu ulo gu u lo ka li za ci ji stra nih te la unu tar ka na la ko re na.
Za ukla nja nje stra nih te la iz ko mo re pul pe ili ka na la mo gu se ko ri sti ti ul tra zvuč ni in stru men ti [8], kom plet Mas se rann [9] i mo di fi ko va ni Ka stro ve i hovi (Ca stro ve i jo) no sa či igle [10].Eti len di a min te tra sir ćet na ki se li na je ta ko đe ko ri sna za podma zi va nje ka na la pri li kom ukla nja nja stra nog te la.Šte gli co va (Ste glitz) kle šta su ta ko đe dobra za ukla nja nje sre br nih ko či ća iz ka na la ko re na.Ma ka lok (McCul lock) [11] pred la že ukla njanje ma le ko li či ne struk tu re zu ba da bi se pri stu pi lo stra nom te lu.Val ve kar (Wal ve kar) i sa rad ni ci [12] sma tra ju da, ako je stra no te lo čvr sto za gla vlje no u ka na lu, ono se pr vo mo ra olaba vi ti pa on da tek uklo ni ti mi ni mal nim ošte će njem unu tra šnje struk tu re zu ba, ka ko ne bi do šlo do per fo ra ci je ko re na.Ako se stra na te la ne uklo ne na vre me, mo že do ći do da ljih kom pli kaci ja.Gold štajn (Gold stein) i sa rad ni ci [13] su opi sa li na sta nak ak ti no mi ko ze na kon što je ko mad na ki ta do speo u mak si larni cen tral ni se ku tić.S dru ge stra ne, Ko sta (Co sta) i sa rad ni ci [14] opi sa li su hro nič ni mak si lar ni si nu zi tis zub nog po re kla ko ji je na stao zbog pro la ska stra nih te la kroz ka nal ko re na u mak si lar ni si nus.Te ške kom pli ka ci je, po put pu ca nja za jed nič ke ka ro tid ne ar te ri je, aort ne pse u do a ne u ri zme, ošte će nja slu zo kože jed nja ka i na sta nak fi stu la, pe ri kar di tisa i tam po na de sr ca, ta ko đe su opi sa ne u li te ra tu ri [5,6].Po ku šaj de te ta ili ro di te lja da uklo ne stra no te lo mo že iza zva ti ne na mer ne kom pli ka ci je u vi du aspi ra ci je ili gu ta nja stra nog te la s te škim po sle di ca ma.U pri ka za nom slu ča ju de te ni je oba ve sti lo ro di te lje o ovom in ci den tu dok stra no te lo ni je slu čaj no ot kri ve no na pe ri a pikal nom ra di o gra mu.
Ovaj in ci dent uka zu je na či nje ni cu da ro di te lji mo ra ju dr ža ti sit ne objek te van do ma ša ja de ce.Iako po sto ja nje stra nih predme ta u ka na lu ko re na stal nih zu ba ni je ret ka po ja va, pri su stvo stra nih pred me ta kod mleč nih zu ba je ste.